Ni l’agressivité impulsive ni l’impulsivité agressive ne font partie des symptômes du TDAH. Leur nouvelle interprétation cache des intérêts commerciaux
Joaquín Díaz Atienza
INTRODUCTION
Lors de la réunion annuelle de l’American Society of Clinical Psychopharmacology, le 30 mai 2017, plusieurs nouveautés ont été présentées pour le traitement du TDAH. Certaines d’entre elles sont pertinentes en raison de leur caractère novateur, car on tente de développer de manière de plus en plus précise la pharmacogénétique, même s’il reste encore beaucoup à faire, comme le montre l’échec du modulateur du glutamate AEVI-001 pour le traitement de l’agressivité.
Cependant, l’objectif de cet article est de mettre en évidence comment des médicaments qui se sont révélés peu efficaces ou qui n’apportent pas de nouveautés significatives pour leur indication d’origine tentent de s’introduire dans ce vaste créneau commercial que représente le TDAH. Dans ce cas, nous parlerons de la molindone, indiquée pour le traitement de la schizophrénie et qui tente maintenant de s’introduire dans le TDAH1.
Je souhaite vous présenter la conclusion à laquelle est parvenu Cochrane après une vaste revue systématique de la littérature. « La force des preuves relatives à ce composé est limitée, en raison de la petite taille de l’échantillon, de la mauvaise conception expérimentale, des mesures de résultats limitées et des rapports incomplets. La molindone peut être un antipsychotique efficace, mais son profil d’effets indésirables ne diffère pas significativement de celui des antipsychotiques typiques (la seule différence étant la perte de poids). À l’heure actuelle, les données de cette revue suggèrent qu’il n’existe aucune preuve permettant d’affirmer qu’elle peut avoir un profil atypique ».
Utilisation abusive du langage clinique
Rien de mieux que d’étendre la signification de l’agressivité impulsive ou de l’impulsivité agressive au fait clinique évident de l’impulsivité comme symptôme central du TDAH. Cependant, l’impulsivité du TDAH, à l’origine de nombreux comportements perturbateurs, n’a que très peu à voir avec l’agressivité impulsive. Cette dernière est également appelée « acting out » agressif, « passage à l’acte » et est propre aux troubles de la personnalité limite, au trouble du contrôle des impulsions (comportements explosifs) et à certains troubles du comportement qui, d’un point de vue phénoménologique, ne ressemblent en rien à l’impulsivité du TDAH. C’est là que l’on joue avec le langage en dénaturant son sens afin qu’il s’adapte à une éventuelle indication de médicaments qui ne sont actuellement pas indiqués.
L’impulsivité comportementale et cognitive du TDAH sont des réponses automatiques à la présentation de stimuli, des réponses qui ne sont pas nécessairement agressives.
Étude réalisée avec la molindone à libération prolongée chez des patients atteints de TDAH
Le laboratoire a commencé par affirmer que 50 % des enfants atteints de TDAH présentent des comportements agressifs qu’il a qualifiés d’agressions impulsives. Cette affirmation n’est pas vraie, car elle inclut probablement les patients atteints de troubles du comportement, une comorbidité relativement fréquente dans le TDAH, mais ce n’est pas du TDAH, j’insiste, mais un trouble du comportement. Ce fait est bien connu et conduit de nombreux professionnels à envisager de ne pas prescrire dans ces cas des psychostimulants qui peuvent aggraver l’agressivité et l’irritabilité.
Le laboratoire, face à l’évidence que certains enfants présentant des comportements agressifs avaient amélioré leur état avec la molindone à libération immédiate, a réalisé cet essai avec la molindone à libération prolongée.
Caractéristiques de l’essai
Nombre de patients : 78 ; âge : 6 à 12 ans ; instrument d’évaluation : R-MOEA ; dosages : 18 mg/jour, 27 mg/jour et 36 mg/jour.
Méthodologie : essai clinique en double aveugle.
Durée de l’étude : 6 mois.
Résultats et conclusion
Taux d’abandon élevé en raison des effets secondaires et d’autres causes (43 %). Des améliorations ont été observées uniquement chez les patients ayant pris 18 et 36 mg/jour, tandis que l’état clinique des patients ayant pris 27 mg/jour s’est aggravé.
Les améliorations observées se sont maintenues pendant les six mois qu’a duré l’étude.
Les effets secondaires les plus fréquents étaient les suivants : prise de poids, augmentation de l’appétit (deux avantages supposés par rapport aux autres neuroleptiques déjà utilisés). Des dystonies, des dyskinésies et des symptômes extrapyramidaux sont également apparus. Tous étaient liés à la dose.
Malgré cela, le laboratoire présente le médicament comme bien toléré et donnant des résultats acceptables.
À mon avis, les résultats sont peu pertinents si l’on tient compte des effets secondaires. J’oserais affirmer que, si son efficacité statistique est légèrement acceptable, son efficacité clinique n’est pas aussi évidente.
Ses effets secondaires objectifs pendant l’essai sont déjà importants et préoccupants. Mais les effets secondaires potentiels, dont nous présentons une liste ci-dessous, sont encore plus préoccupants :
Effets secondaires peu graves :
- somnolence
- sécheresse buccale
- vision trouble
- augmentation de la salivation
- nausées
- constipation
- difficulté à uriner
- absence d’expression faciale
- traînage des pieds lors de la marche
- mouvements étranges, lents ou incontrôlables de n’importe quelle partie du corps
- agitation
- excitation ou augmentation de l’activité
- dépression
- sentiment de bonheur injustifié
- augmentation de la taille des seins
- sécrétion de lait maternel
- changements dans les menstruations (absence de règles ou saignements menstruels excessifs)
- changements dans le désir sexuel
Effets secondaires plus graves
- fièvre
- raideur musculaire
- confusion
- battements cardiaques rapides ou irréguliers
- éruption cutanée
- transpiration
- contractures musculaires dans le cou
- langue qui sort de la bouche
- sensation d’avoir la gorge fermée
- difficulté à respirer ou à avaler
- petits mouvements ondulatoires de la langue
- mouvements incontrôlables et rythmiques du visage, de la bouche ou de la mâchoire
- convulsions
- changements de la vision
Par conséquent, à mon avis, compte tenu des résultats de ce premier essai clinique, de sa faible puissance statistique, tant en raison du nombre de sujets étudiés que du nombre d’abandons, de la faible signification statistique et du profil de tolérance observé pendant l’essai et des effets secondaires potentiels, je pense qu’il n’apporte rien de nouveau et qu’il existe déjà des traitements avec un profil de sécurité supérieur.
Nous recommandons en premier choix, PAS POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE TDAH, MAIS POUR CEUX QUI SOUFFRENT D’UN TROUBLE DU COMPORTEMENT, les techniques de contrôle comportemental et, en ce qui concerne la molindone, de ne pas l’utiliser pour le moment jusqu’à ce que des preuves scientifiques plus solides soient disponibles.
BIBLIOGRAPHIE
- Jennifer Dugan Stocks, Baldeo K. Taneja,et al. A Phase 2a Randomized, Parallel Group, Dose-Ranging Study of Molindone in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Persistent, Serious Conduct Problems.Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. https://doi.org/10.1089/cap.2011.0087 [↩]