La génétique moléculaire justifie-t-elle le maintien du TDAH en tant qu’entité diagnostique ?
Joaquin Díaz Atienza
INTRODUCTION
Pratiquement aucun expert du TDAH ne doute aujourd’hui qu’une fois le diagnostic de TDAH (Trouble du Déficit de l’Attention avec Hyperactivité) posé, son étiopathogénie doit être considérée comme neurobiologique, et notamment génétique. De plus, les professionnels qui remettent en question le statut du TDAH comme « trouble à part entière » sont rarement pris au sérieux. On entend et on écrit, presque comme un mantra : « Le TDAH est un trouble neurobiologique… » Ce qui semble aujourd’hui tout à fait exact, comme l’ont démontré des milliers d’études scientifiques publiées (principalement observationnelles).
Les parents et les enseignants d’enfants hyperactifs savent bien que certains élèves présentent des difficultés d’apprentissage, avec des niveaux d’hyperactivité nettement supérieurs à la moyenne pour leur âge. Ces élèves ont tendance à être impulsifs et inattentifs (facilement distraits par la moindre distraction) et présentent, à des degrés divers, des troubles des fonctions exécutives. De plus, la prescription de psychostimulants ou d’autres médicaments spécifiques a permis d’observer une amélioration des symptômes décrits. Dès lors, qui peut nier que le TDAH soit une réalité clinique ?
Le TDAH existe-t-il en tant qu’entité clinique ?
Bien que cela puisse paraître une question rhétorique, les découvertes actuelles en génétique moléculaire ne permettent pas d’affirmer avec certitude le diagnostic de TDAH. Certes, certains enfants présentent ces caractéristiques cliniques, mais le substrat neurobiologique est-il identique chez tous ? Partagent-ils les caractéristiques neurobiologiques minimales nécessaires pour affirmer que ces symptômes sont dus à un seul corrélat neurobiologique dysfonctionnel ou causal ? Ou bien sommes-nous plutôt confrontés à une série d’altérations ou de dysfonctionnements cérébraux différents pouvant engendrer les symptômes que nous catégorisons collectivement comme TDAH ? Si nous répondons par l’affirmative à cette dernière question, le TDAH, en tant qu’entité clinique, ne peut être justifié.
Génétique et TDAH
Jusqu’à récemment, la plupart des recherches génétiques se concentraient sur le ou les gènes liés à la dopamine. Cette approche était justifiée par la mise en évidence d’une réponse positive aux psychostimulants qui, comme on le sait, agissent en augmentant la disponibilité de la dopamine dans le cerveau. Cependant, le fait manifeste que certains enfants présentent une amélioration grâce à des médicaments non dopaminergiques a conduit les généticiens à étudier un lien possible entre les symptômes du TDAH (hyperactivité, impulsivité et inattention) et d’autres gènes sans lien avec la dopamine.
Étonnamment, le nombre de gènes et de variants découverts ne cesse d’augmenter. Par conséquent, il me semble essentiel de se demander si le TDAH constitue réellement une entité diagnostique, ou si nous sommes plutôt confrontés à une grande variété d’anomalies partageant l’expression phénotypique des symptômes pathognomoniques de ce que nous appelons TDAH, bien qu’il s’agisse d’entités distinctes. Ceci pourrait expliquer la grande diversité des présentations cliniques, tant cognitives que comportementales, observées chez les patients atteints de TDAH.
De plus, cette situation mérite d’être clarifiée car elle a des implications pronostiques, évolutives et thérapeutiques. La génétique moléculaire semble confirmer cette hypothèse, expliquant ainsi pourquoi certains enfants répondent mal aux psychostimulants mais bien à d’autres médicaments non dopaminergiques. Cela expliquerait également le phénomène de « comorbidité », si fréquent dans le TDAH !
Cet article fait suite à la publication prochaine d’un article dans la revue Neurosci Biobehav Rev. 2 , qui passe en revue les articles les plus pertinents publiés à ce jour concernant les gènes impliqués dans le TDAH et dont l’expression fonctionnelle a été détectée par des techniques de neuro-imagerie. La sélection des publications a été effectuée selon l’algorithme présenté dans la figure 1.
Figure 1
Le tableau 1 ne comprend que les gènes qui ont démontré une relation avec les symptômes du TDAH dans la neuroimagerie fonctionnelle :
Tableau 1. Gènes ayant montré des implications fonctionnelles dans le cerveau lors d’examens de neuroimagerie chez des enfants atteints de TDAH
OBSERVATIONS
Parmi les 65 gènes identifiés comme étant impliqués chez les patients atteints de TDAH, seuls 15 ont montré des altérations fonctionnelles du cerveau lors de la neuroimagerie.
- Nous pourrions être confrontés à plusieurs génotypes présentant un phénotype commun (qui correspondrait aux symptômes pathognomoniques du TDAH) et à d’autres expressions phénotypiques qui expliqueraient la grande variabilité symptomatique chez les patients atteints de TDAH.
- Nous pourrions être confrontés à une maladie polygénique, chose difficile à maintenir en raison de la grande variété de fonctions des gènes impliqués .
- Il s’agirait de troubles différents, bien que présentant certains symptômes communs.
- Si cette dernière hypothèse se confirme, notre approche thérapeutique devrait prendre en compte ces possibilités, tant pour l’évaluation des pronostics que pour la mise en œuvre de traitements reposant sur des bases scientifiques plus solides. Ces traitements devraient inclure des approches non seulement psychologiques, mais aussi pharmacologiques.
- Il n’est pas incongru, d’un point de vue non scientifique, de suggérer que ce que nous appelons aujourd’hui TDAH n’est peut-être pas une entité clinique autonome, mais une grande variété de troubles présentant « certains symptômes communs ».
BIBLIOGRAPHIE
- déjà publié [
] - Marieke Klein 1 , Marten Onnink 1 , Marjolein van Donkelaar 1 , Thomas Wolfers 1 , Benjamin Harich 1 , Yan Shi 1 , Janneke Dammers 2 , Alejandro Arias-Vásquez 3 , Martine Hoogman 1 , Barbara Franke 4 . Génétique de l’imagerie cérébrale dans le TDAH et au-delà – Cartographie des voies du gène au trouble à différents niveaux de complexité. Neurosci Biobehav Rev 2017 septembre : 80 : 115-155. DOI : 10.1016/j.neubiorev.2017.01.013 [ ]
